急救藥物及2024 RECOVER 指引更新 Emergency Drugs & Updated 2024 RECOVER Guideline (難度: ★★★★)

在急救程序中，即使進行有效的心臟按壓（Cardiac Compression），我們也僅能達到正常心輸出量（Cardiac Output）的25-30%。為確保在心肺復甦期間，腦部及冠狀動脈（Coronary Artery）之充分灌注，我們必需維持高周邊血管阻力（Peripheral Resistant）—從而令更多循環血量轉向中央循環。因此，使用藥物例如血管加壓素（Vasopressin）等是進階生命支援（Advanced Life Support）藥物療法的重要組成部分。

在ALS過程中選擇急救藥物取決於心跳停止/心電活動/心跳停止的潛在原因，並由獸醫決定。若病人呈現了與心電活動無關的心跳停止（包括無脈性電活動（PEA- Pulseless Electrical Asystole）或心搏停止（Asystole）），便需要使用急救藥物；若病人呈現心電問題，理想上應進行除顫（Defibrillation），亦可同時使用急救藥物。

心跳停止 Cardiac Arrest

腎上腺素Epinephrine

腎上腺素（Epinephrine/ Adrenaline）是動物及人體內自然產生的激素，為非特異性腎上腺素受體激動劑（Non-specific Adrenergic Agonist），簡單理解是指其可以與多種腎上腺素受體結合，促進心跳加速、血管收縮等生理反應。Epinephrine具 α-1腎上腺素效應（α-1 Adrenergic Effects），可以被用作加壓素，引致周邊血管收縮，促進更多血液輸送至重要結構，例如心臟及腦部。另外Epinephrine亦具 β-1腎上腺素活性（β-1 Adrenergic Activity），即是正性肌力（inotropic）及正性心率（↑心率）作用，因此可以增加心臟收縮力及速率。然而，這樣其實會增加心肌氧氣需求，因此可能會加劇心肌缺血（Myocardial Ischaemia）或於恢復自主性循環（ROSC- Return of Spontaneous Circulation）後誘發心律不正（Arrhythmias）。

根據RECOVER 2024 指引建議，於心肺復甦期間，應每隔一週期基本生命支持（BLS）便給予低劑量 Epinephrine：意味著每 4 分鐘給藥一次，劑量為 0.01 mg/kg。RECOVER 2012指引（舊指引）曾允許於特定情況下使用高劑量 Epinephrine（0.1 mg/kg），但 2024 指引更新是強調高劑量（超過 0.01 mg/kg）反而可導致較差的長期存活率，所以只建議僅於連續三輪低劑量治療失敗後才考慮，並必須由獸醫仔細評估風險。2024 最新的RECOVER 用藥指南已經刪除了「高劑量」一欄。

RECOVER 2024 指引更明確指出，靜脈（IV- Intravenous）或骨內（IO- Intraosseous）途徑為首選，若無法使用，才考慮氣管（IT- Intratracheal）給藥，劑量調整為 0.1 mg/kg（IT 藥物應以鹽水稀釋至適合病人的體積。對於中型到大型犬，目標是5至10ml。對於貓和小型犬來說，3ml是合理的。）。另外即使IV，前手頭靜脈（Cephalic Vein）是比後腿的隱靜脈（Saphenous Vein）更為有效，因為前手頭靜脈位於前肢，血液自前肢靜脈流入上腔靜脈（Superior Vena Cava），可迅速到達心臟及全身循環。於心肺復甦期間，需快速將藥物（如腎上腺素）送至心臟及腦部以恢復自發性循環（ROSC）。相較之下，後腿隱靜脈位於後肢，血液需經下腔靜脈（Inferior Vena Cava）流入心臟，路徑較長，且於心跳停止時，下肢循環可能受阻，藥物到達心臟之速度較慢，影響療效。

血管加壓素Vasopressin

血管加壓素（Vassopressin）是抗利尿激素（Antidiuretic Hormones），以較高劑量給予時，作用於血管平滑肌上的周邊V1受體，引致周邊血管收縮。Vasopressin的作用機制與及Epinephrine不同，由於沒有正性肌力或正性心率作用，不太可能會加劇心肌缺血。加壓素於酸性pH值中仍具活性，所以可作為Epinephrine 的替代品，或與之併用，雖然目前支持此用法之證據有限。

Atropine

Atropine具有副交感神經抑制（Parasympatholytic）效應，於心肺復甦中的主要用途為抑制迷走神經，尤其當懷疑病人因高迷走神經張力（vagal tone）引致心跳過慢繼而停止。不過支持 Atropine用於心肺停止（CPA- Cardiopulmonary Arrest）寵物的證據不多。

RECOVER 2012指引允許 Atropine 每隔一週期 BLS 給藥，與Epinephrine交替使用，並未限制給藥次數；而RECOVER 2024 指引更新了 Atropine於心肺復甦中的應用建議，當懷疑病人因高迷走神經張力（vagal tone）引致心跳停止，可在心肺復甦初期給予單次 Atropine，劑量為 0.04 至 0.054 mg/kg，通過IV或IO給予。而且RECOVER指引明確建議僅給予一次，避免重複給藥（重複給藥可能有害，因人類研究顯示多次給藥與較差之存活率相關），Atropine 增加心率可能會加劇心肌耗氧量，對長期預後不利。

抗心律不正 Antiarrhythmics 

Lidocaine and Amiodarone

Lidocaine 或Amiodarone可用於治療心室性心律不正，例如心室性心動過速（VT- Ventricular Tachycardia），然而，對於可電擊節律（Shockable Rhythms），包括無脈性心室性心動過速（PVT- Pulseless Ventricular Tachycardia）或心室顫動（VF- Ventricular Fibrillation）應首先使用電擊除顫（Electrical Defibrillation）。

逆轉劑Reversal 

對於任何處於心肺停止的病人，應立即關閉麻醉劑，麻醉迴路（Anaesthetic Circuits）應以100% 氧氣沖洗。在沖洗麻醉迴路前，應先將迴路與病人斷開，因高壓的沖洗可能導致氣管壓力增加及氣壓傷。以下逆轉劑於獸醫指示下給予：

👉 Naloxone用於逆轉鴉片類藥物（Opioids）  

👉 Flumazenil）用於逆轉苯二氮卓類藥物  （Benzodiazepines- 例如 Diazepam, Midazolam）

👉 Atipamezole用於逆轉 α-2受體激動劑  （α-2 Agonists- 例如 Medetomidine, Dexmedetomidine）

即使該等麻醉科藥物已給予相當長時間，且其作用持續時間可能即將結束，但於心肺停止的情況下，仍應逆轉該等藥物。常用的麻醉誘導劑（Induction- Propofol及Alfaxalone）則無逆轉劑，然而它們的作用持續時間短，且自麻醉相關心跳停止中恢復的預後較佳，所以無需處理。